โจทย์กรณีศึกษา

วิชาการพยาบาลบุคคลสุขภาพเบี่ยงเบน ๑

๑๙ พ.ค.๔๓

            นางโสภา สุขใจ อายุ ๕0 ปี รูปร่างค่อนข้างผอม ความสูง ๑๖o ซม. น้ำหนัก ๕o กก. อาชีพแม่บ้าน นางโสภา มาที่ OPD รพ. เอกชนแห่งหนึ่งด้วยเรื่อง คลำพบก้อนแข็งที่เต้านม กดไม่เจ็บ พบแพทย์ได้รับการตรวจร่างกาย พบว่าลักษณะก้อนมีความผิดปกติ แพทย์จึงขอตรวจแล็บพิเศษ โดยอุตราซาวน์และตัดชิ้นเนื้อที่เต้านมข้างซ้ายตรวจที่ห้องปฏิบัติการ รอผลตรวจอีก ๒ สัปดาห์ แพทย์นัดให้นางโสภา มาพบอีกครั้งในวันที่ ๒ มิ.ย.๕๓

ภาวะสุขภาพ

อาการสำคัญ: คลำพบก้อนแข็ง บริเวณเต้านมข้างซ้าย กดไม่เจ็บ

ประวัติความเจ็บป่วยในปัจจุบัน : ๑ วันก่อนมา รพ. ผู้ป่วย อาบน้ำสังเกตเห็นว่า  เต้านมไม่เท่ากัน คลำดูพบว่า เต้านมข้างซ้ายมีก้อนแข็ง กดไม่เจ็บจึงมา รพ.

ประวัติการเจ็บป่วยในอดีต : ปฏิเสธการเจ็บป่วยที่ต้องนอน รพ.

ประวัติการเจ็บป่วยในครอบครัว: มารดาเสียชีวิตด้วยมะเร็งปากมดลูก พ่อเป็นเบาหวาน

ระหว่างรอผลการตรวจนางโสภา วิตกกังวลมาก ทานอาหารไม่ได้ น้ำหนักลด ๒ กิโลกรัม คิดไปต่างๆนานา สามีและลูกช่วยกันปลอบโยน แต่ก็ยังกังวลอยู่

 

 

 

 

ข้อมูลสนับสนุน

ข้อมูลปรนัย : -

ข้อมูลอัตนัยผู้ป่วยกล่าวว่าขณะอาบน้ำ คลำเต้านมข้างซ้ายพบมีก้อนแข็ง กดไม่เจ็บ

ข้อวินิจฉัย: ผู้ป่วยมีความวิตกกังวล เนื่องจากคลำพบก้อนเนื้อบริเวณเต้านม

วัตถุประสงค์ของการพยาบาล: ผู้ป่วยมีความวิตกกังวลลดลง

เกณฑ์การประเมินผล: ๑. ผู้ป่วยมีความรู้ความเข้าใจเกี่ยวกับการคลำพบก้อนเนื้อที่เต้านม

                               ๒. ผู้ป่วยสามารถยอมรับสภาพความเป็นจริง กับภาวะที่มีผลกระทบต่อสุขภาพ

 

การวางแผนการพยาบาล

๑.     ประเมินสภาพความวิตกกังวลของผู้ป่วย

๒.   อธิบายให้ผู้ป่วยเข้าใจเกี่ยวกับการพบก้อนบริเวณเต้านม

๓.    ส่งเสริมให้เกิดการแลกเปลี่ยนความรู้และความคิดเห็นระหว่างผู้ป่วยด้วยกันหรือผู้ป่วยกับพยาบาล

๔.    สร้างความมั่นใจให้กับผู้ป่วย ในข้อวินิจฉัยของแพทย์

๕.    สร้างสัมพันธภาพ เปิดโอกาสให้ผู้ป่วยได้ระบายความรู้สึก

ประเมินการพยาบาล

๑.     ผู้ป่วยมีความรู้ความเข้าใจเกี่ยวกับการคลำพบก้อนเนื้อบริเวณเต้านม

๒.   ผู้ป่วยคลายความวิตกกังวล สังเกตจากสีหน้าสดชื่นขึ้น รับประทานอาหารได้เพิ่มขึ้น

ผู้ป่วยมาพบแพทย์ตามนัด โดยลูกสาวมา รพ. แพทย์ได้รับผลตรวจแล้วแจ้งว่า

ผลการตรวจ MA mammography with ultrasound พบว่ามี upper-outer left breast appears at USG as parenchymal defect(size 22*20mm)  from recent surgical excision of the malignant.

Lmp:BIRADS VI-LUOQ malignant. Following recent surgical excision.

แพทย์แจ้งผลการตรวจและแนวทางการรักษาเบื้องต้นดังนี้

๑ ต้องผ่าตัดเต้านมข้างซ้าย และเลาะต่อมน้ำเหลืองออก

๒หลังจากนั้นต้องให้เคมีบำบัดเป็นจำนวน ๑๐ครั้ง

๓นัดให้ผู้ป่วยมา admitted รพ. ในวันที่ ๕ มิ.ย. ที่ตึกศัลยกรรมหญิง set ผ่าตัดในวันที่๖มิ.ย. ๕๓

 

ข้อวินิจฉัยการพยาบาล :     เสี่ยงต่อการไม่ยอมรับภาพลักษณ์ของตนเอง เนื่องจากต้องผ่าตัดเต้านมข้างซ้าย และทำเคมีบำบัด

ข้อมูลสนับสนุน           : 1.    จากการตรวจ mammography และอุลตร้าซาวน์ พบว่าเป็นBIRADS VI-LUOQ malignant

                                       2.    แพทย์แจ้งแนวทางการรักษา ต้องผ่าตัดเต้านมข้างซ้าย และเลาะต่อมน้ำเหลืองออก

                                       3.    ต้องให้เคมีบำบัดเป็นจำนวน 10 ครั้ง

เป้าหมายการพยาบาล  :   1.    ยอมรับภาพลักษณ์ที่เปลี่ยนไปของตนเองได้

                2.    มีการปรับตัวต่อภาพลักษณ์ของตนเองอย่างเหมาะสม

                3.    ส่งเสริมให้มีความมั่นใจในตนเอง

 

เกณฑ์การประเมิน         : 1.    ยอมรับสภาพการเปลี่ยนแปลงที่เกิดขึ้นโดยให้ความร่วมมือในการดูแลรักษา

                                        2.    ไม่แสดงถึงความอับอายเมื่อพูดถึงการผ่าตัดเต้านม

                                        3.    สนใจ พูดคุย และซักถามเกี่ยวกับการผ่าตัดและการทำเคมีบำบัด

                                        4.    แสดงความมั่นใจ โดยกล้าที่จะเปิดเผยเรื่องการผ่าตัดเต้านมต่อญาติและเพื่อนๆ

กิจกรรมการพยาบาล    :    1.   สังเกตพฤติกรรมและซักถามความรู้ของผู้ป่วยต่อภาพลักษณ์ที่กำลังจะเปลี่ยนแปลงไป

                                           2.   อธิบายให้ผู้ป่วยและสามีเข้าใจเกี่ยวกับการดำเนินของโรค การดูแลและการหลังผ่าตัด รวมทั้งเปิดโอกาสให้ผู้ป่วยและสามีซักถามในสิ่งที่สงสัย

                                           3.   เปิดโอกาสให้ผู้ป่วยระบายความรู้สึกออกมา โดยรับฟังอย่างตั้งใจ

                                           4.   แนะนำให้ผู้ป่วยและสามีได้พูดคุยแลกเปลี่ยนความรู้สึกต่อกันให้สามีเข้าใจ ให้กำลังใจ  และแสดงความห่วงใยให้ภรรยาเห็น

                                           5.   เนื่องจากการรักษาด้วยยาเคมีบำบัดอาจมีผมร่วง แนะนำให้ผู้ป่วยใช้ผมปลอมหรือผ้าโพกศีรษะ และอธิบายให้ผู้ป่วยเข้าใจว่าเป็นเพียงอาการชั่วคราว

                                           6.   ถ้ามีโอกาสอาจจะให้ผู้ป่วยได้พูดคุยกับผู้ป่วยที่มีการผ่าตัดเต้านมเหมือนกัน เพื่อแลกเปลี่ยนประสบการณ์ อาจช่วยให้ผู้ป่วยสามารถปรับตัวต่อภาพลักษณ์ของตนเองได้

การประเมินผลการพยาบาล     :   1.   ผู้ป่วยมีอาการสนใจที่จะมีส่วนร่วมในการรักษา มีการซักถามข้อมูลต่างๆที่เกี่ยวข้องกับการผ่าตัดเต้านมและการให้ยาเคมีบำบัด

                                                     2.   สามีเอาใจใส่ดูแลภรรยาอย่างใกล้ชิด แสดงถึงความรัก ความห่วงใย

                                                     3.   ผู้ป่วยกล้าที่จะให้ญาติหรือเพื่อนเข้าเยี่ยม

                                                     4.   ผู้ป่วยมีความมั่นใจ เมื่อเข้าสังคมและสามารถทำกิจกรรมต่างๆได้เป็นปกติ

 

 

 

 

 

 

 

14 มิ.ย. 53

            หลังจากผ่าตัดผู้ป่วยฟื้นตัวดีขึ้น แพทย์แจ้งว่าต้องเริ่มให้เคมีบำบัด เริ่มตั้งแต่วันที่ 15 มิ.ย. 53 จำนวน 10 ครั้ง ผู้ป่วยรู้สึกอ่อนเพลีย ปวดเมื่อยตามร่างกาย และเริ่มง่วง เบื่ออาหาร กลืนละบากขึ้น เริ่มมีแผลในช่องปาก

ข้อมูลสนับสนุน :

            ข้อมูลอัตนัย : ผู้ป่วยบอกว่ารู้สึกว่าร่างกายอ่อนเพลีย ปวดเมื่อยตามร่างกาย เบื่ออาหาร กลืนลำบาก

            ข้อมูลปรนัย : ผู้ป่วยเริ่มมีผมร่วง มีแผลในช่องปาก

ข้อวินิจฉัย : มีแผลในช่องปากเนื่องจากดูแลความสะอาดในช่องปากไม่ดี

วัตถุประสงค์ : ลดการเกิดแผลในช่องปาก

เกณฑ์การประเมินผล : 1. แผลเล็กลง ไม่มีอาการบวมแดง

                                     2. ไม่มีอาการเป็นแผลในช่องปาก

กิจกรรมทางการพยาบาล : 1. ประเมินแผลในช่องปาก

                                           2. กระตุ้นให้ดื่มน้ำมากๆ อย่างน้อยวันละ 2000 cc/วัน

                                           3. ดูแลความสะอาดในช่องปากอยู่เสมอ อาจให้ NSS บ้วนปากทุกชั่วโมง

                                           4. รับประทานอาหารอ่อน ย่อยง่าย หลีกเลี่ยงอาหารเผ็ด รสจัด

ประเมินผลทางการพยาบาล : ผู้ป่วยบอกว่าบาดแผลในปากลดลง ขนาดของแผลเล็กลง บวมแดงเล็กน้อย

(1 ก.ค. 53)

ผู้ป่วยมา รพ. ด้วยอาการหายใจลำบาก เหนื่อย ใช้กล้ามเนื้อหายใจ ผอม ทานอาหารไม่ได้ แพทย์สั่งให้ใส่ O2 canular และสั่งเจาะเลือด ตรวจเอ็กซ์เรย์คอมพิวเตอร์ปอดเพิ่มเติม  ผลพบว่า meditational metastasis

ข้อมูลสนับสนุน

-         ข้อมูลปรนัย  :  ผู้ป่วยมา รพ. ด้วยอาการหายใจลำบาก เหนื่อย ใช้กล้ามเนื้อหายใจ ผอม ทานอาหารไม่ได้

-         ข้อมูลอัตนัย  :  -

ข้อวินิจฉัย  :  ขาดสารอาหารอย่างรุนแรง  เนื่องจากทานอาหารไม่ได้

วัตถุประสงค์  :            1.  ได้รับอาหารที่มีประโยชน์ และใกล้เคียงกับความต้องการของร่างกาย

                                    2.  ป้องกันอันตรายที่เกิดจากภาวะขาดสารอาหารอย่างรุนแรง

                                    3.  หายใจสะดวกขึ้น และไม่เหนื่อยง่าย

กิจกรรมการพยาบาล  :            1.  ให้อาหารแก่ผู้ป่วยผ่านทางสายยาง

                                                2.  จัดท่าให้หายใจสะดวกขึ้น

เกณฑ์การประเมินผล  :            1.  ผู้ป่วยมีน้ำหนักเพิ่มขึ้นอย่างน้อยครึ่งกิโลกรัมต่อสัปดาห์

                                                2.  ผู้ป่วยไม่มีอาการเหนื่อยหอบขณะหายใจ  หายใจสะดวกขึ้น

ประเมินผลทางการพยาบาล  :  1.  ผู้ป่วยมีน้ำหนักเพิ่มขึ้น  0.3 กิโลกรัมต่อสัปดาห์

                                                  2.  ผู้ป่วยหายใจไม่เหนื่อยหอบ  และหายใจได้สะดวกขึ้น

 

3 ก.ค. 53

            ผู้ป่วยมีไข้ T = 38.9 C, R = 24 ครั้ง/นาที, BP = 90/60 mmHg ปัสสาวะออกน้อย 200 ml./วัน ผู้ป่วยหายใจเหนื่อยมากขึ้น ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ CT scan พบ Cardiomegaly ที่หลอดเลือดแดงมีไขมันเกาะหนา Atherosclerosis และพบว่า Infiltration บริเวณ Alveolar ผู้ป่วยเหนื่อยมาก แพทย์ให้ on Bird’s respiration ส่งตรวจ Sputum

ข้อมูลสนับสนุน :

            ข้อมูลอัตนัย : -

            ข้อมูลปรนัย : T = 38.9 C, R = 24 ครั้ง/นาที, BP = 90/60 mmHg ปัสสาวะออกน้อย 200 ml./วัน, ผู้ป่วยหายใจเหนื่อย, CT scan พบ Cardiomegaly ที่หลอดเลือดแดงมีไขมันเกาะหนา Atherosclerosis, พบ Infiltration บริเวณ Alveolar, on Bird’s respiration

ข้อวินิจฉัย : เสี่ยงต่อการเกิดภาวะแทรกซ้อน เนื่องจากมีปริมาณเลือดออกจาหัวใจลดลง

วัตถุประสงค์ : 1. ไม่มีอาการเหนื่อยหอบ

                                    2. BP ไม่ต่ำกว่า 90/60 mmHg

                        3. จำนวนปัสสาวะมากกว่า 200 ml./วัน

กิจกรรมทางการพยาบาล : 1. ตรวจวัดสัญญาณชีพเพื่อประเมินภาวะปริมาณเลือดในระบบไหลเวียน และการทำงานของหัวใจ

                                           2. ดูแลให้ O2 ตามแผนการรักษา และประเมินอาการขาด O2 เช่นอาการเหนื่อยหอบ

                                           3. ดูแลให้เลือดและสารน้ำ อิเลกโตรลัยท์ทางหลอดเลือดดำตามการรักษาของแพทย์ สังเกตุอากรข้างเคียง เช่น การแพ้เลือด ภาวะน้ำเกิน

                                           4. ประเมินอาการที่แสดงว่าเลือดไปเลี้ยงไตไม่เพียงพอ โดยประเมินจากการบันทึกสารน้ำเข้าออก จำนวนปัสสาวะที่ขับออกจากร่างกายลดลง ปัสสาวะมีสีเหลืองเข้ม ความถ่วงจำเพาะของปัสสาวะเพิ่มขึ้น

ประเมินผลทางการพยาบาล : บรรลุเป้าหมายทุกส่วน คือ ไม่มีอาการเหนื่อยหอบ BP = 110/70 mmHg จำนวนปัสสาวะ 500 ml./วัน

5 ก.ค. 53

     อาการผู้ป่วยแย่ลง หายใจเหนื่อยมากขึ้น แพทย์คุยกับญาติและให้วินิจฉัย ผู้ป่วยเข้าสู่ระยะสุดท้ายของชีวิต Care Level 1 ผล Sputum พบเชื้อ Moderate gram negative bacilli

ข้อมูลสนับสนุน

        ข้อมูลอัตนัย : -

        ข้อมูลปรนัย :         ผู้ป่วยอาการแย่ลง หายใจเหนื่อยมากขึ้น ผู้ป่วยเข้าสู่ระยะสุดท้าย                   

                                       ของชีวิต Care Level 1 ผล Sputum พบเชื้อ Moderate gram negative bacilli

ข้อวินิจฉัยการพยาบาล : ผู้ป่วยเข้าสู่ระยะสุดท้ายของชีวิต

วัตถุประสงค์ :                ผู้ป่วยเข้าสู่ระยะสุดท้ายของชีวิตอย่างเหมาะสม

เกณฑ์ประเมินผล :         ผู้ป่วยอมรับผลการรักษาได้

                                       ผู้ป่วยและครอบครัวยอมรับสภาพการเปลี่ยนแปลงและมีการปรับตัวได้อย่าง                                 

                                       เหมาะสมครอบครัว มีการวางแผนในอนาคตได้อย่างเหมาะสม

 

กิจกรรมการพยาบาล :

  1. เข้าใจและยอมรับพฤติกรรมที่ผู้ป่วยและญาติแสดงออก ไม่โต้ตอบด้วยคำพูดหรือกริยาที่มีความรุนแรง แต่ควรใช้ความอ่อนโยน นุ่มนวล
  2. แนะนำให้ญาติมีการปรับตัวและยอมรับต่อการจากไปของผู้ป่วยได้
  3. ช่วยเหลือและอำนวยความสะดวกแก่ญาติได้เตรียมความพร้อมก่อนวาระสุดท้ายของชีวิตที่จะมาถึง

การประเมินผล :

  1. ผู้ป่วยจากไปอย่างสงบ ไม่ทุกข์ทรมาน
  2. ญาติมีการเตรียมตัวกับการจากไปของผู้ป่วยได้