ภาพตัวแทนความเจ็บป่วยในมานุษยวิทยาการแพทย์

“วิกฤตภาพตัวแทน” เป็นคำที่ มาคัส  และ ฟิชเชอร์ (Marcus and Fischer)(1986) ใช้ในการแสดงความคิดเห็นเกี่ยวกับปัญหาการสร้างภาพตัวแทนของนักมานุษยวิทยา ที่แสดงภาพของผู้ที่ตนเองไปศึกษา 
ราวกับว่าเพียงแค่การไปศึกษาชนพื้นเมืองเพียงแค่นั้นจะสามารถ อธิบายภาพทั้งหมด(totalizing)ของผู้ที่เราไปศึกษาได้อีกทั้งการสร้างภาพตัว แทนภายใต้ปฎิบัติการที่เป็นมิตรกับพวกอาณานิคม(colonial)ก็มีปัญหาในการ อธิบายภาพความจริงในบริบทของผู้มีอำนาจเหนือกว่าด้วย และที่สำคัญเกิดคำถามมากมายในวิธีวิทยาที่มีลักษณะ ethnocentric นอกจากนี้นักมานุษยวิทยายังถูกท้าทายจากผู้อ่านงานเขียนที่เสนอภาพตัวแทน เหล่านี้  
 
สำหรับนักมานุษยวิทยาการแพทย์เองก็อาจกล่าวได้ว่าได้พัฒนางานของตนมา คู่กับการเจริญเติบโตของนักมานุษยวิทยามาตั้งแต่ยุคแรก แม้ว่าจะเริ่มต้นด้วยการมองการรักษาว่าเป็นสิ่งที่ ริเวอร์ส (W.H.R. Rivers, 1913) เรียกว่า การแพทย์ เวทมนต์ และศาสนา(medicine ,magic and religion) มีการใช้วัฒนธรรมวิพากษ์(cultural critique) เช่น การเสนอถึงปัญหาที่การแพทย์สมัยใหม่ไม่เข้าใจแพทย์พื้นบ้าน, การที่นักสาธารณสุขมองชุมชนว่าเป็นภาชนะว่าง (empty vessels) ดังเช่นที่ โพกา(Polar)(1963) กล่าวว่างานสาธารณสุขต้องเข้าใจในนิสัยและความเชื่อเดิมของชุมชนก่อนที่จะ ใส่นิสัยและความเชื่อใหม่ให้ชุมชน แต่การจะปฎิเสธการแพทย์สมัยใหม่โดยสิ้นเชิงก็ย่อมทำไม่ได้
 
จึงเกิดประเด็นของนิยามภาพตัวแทนความเจ็บป่วย คือ นำเสนอ ภาพตัวแทนความเจ็บป่วย อย่างไรให้สมดุลที่มีการสร้างองค์ความรู้ที่มาจากผู้ให้ข้อมูลจริงๆ   โดยใช้ความรู้จากการแพทย์แผนปัจจุบันจะเชื่อมต่อกับการแพทย์อื่น จึงนำมาสู่การเริ่มต้นที่จะค้นหาการมองภาพตัวแทนความเจ็บป่วย (Illness representation)ในงานมานุษยวิทยาการแพทย์ ญาณวิทยา(epistemological) ในการศึกษาภาพตัวแทนความเจ็บป่วยยุคแรก: เหตุผลนิยมและสัมพัทธ์นิยม (rationalist and relativist theories)    
 
งานของนักมานุษยวิทยายุคแรกส่วนใหญ่ยังอยู่ในกระบวนทัศน์ของทฤษฏี วิวัฒนาการ(Evolutionary)โดยวิเคราะห์การแพทย์ที่ไม่ใช่ตะวันตกเป็นระยะแรก ของการพัฒนาการด้านความรู้ทางการแพทย์ การพัฒนาเริ่มจาก เวทมนต์ ไปสู่ศาสนาและไปสู่วิทยาศาสตร์ เช่นงานของ River(1913) ที่ศึกษาการนวดท้องแก้ท้องผูกของหมอชาวเกาะโซโลมอน แม้River ตั้งข้อสังเกตว่าเป็นการนวดที่ถูกต้องตามการรักษาแบบอังกฤษ(ในยุคนั้น) แต่ Riverกลับใช้ เหตุผลนิยม(rationalist  theories) อธิบายปรากฏการณ์นี้ว่า ทุกปรากฏการณ์ย่อมมีเหตุผลเพียงเหตุผลที่ถูกต้องเพียงเดียว คือเหตุผลของชาวตะวันตกที่ถูกต้องที่สุดตามวิธีคิดแบบทฤษฎีวิวัฒนาการ (evolution) ดังนั้นการนวดของหมอชาวโซโลมอนที่ทำให้ผู้ป่วยหายได้จึงอธิบายได้ด้วยเหตุผล การรักษาตามหลักวิทยาศาสตร์ ไม่ใช่เหตุผลอื่น(เวทมนต์)
 
นอกจากเหตุผลนิยม(rationalist  theories) ยังมีอีกแนวคิดคือสัมพัทธ์นิยม (relativist theories) ซึ่ง รูธ เบนเนดิกท์ Ruth Benedict(1934) อธิบายว่าวัฒนธรรมมีส่วนสัมพันธ์โดยตรงกับบุคลิภาพ (Culture and personality)  แนวคิดนี้พยายามมองว่าแบบแผนของวัฒนธรรมของคนในแต่ละสังคมนั้นเป็นผลมาจาก การอบรมสั่งสอนกันมาตั้งแต่เยาว์วัย ทำให้แบบแผนของวัฒนธรรมแตกต่างกันออกไป
 
จากญาณวิทยาในช่วงแรกของนักมานุษยวิทยาจึงแสดงให้เห็นว่าสิ่งที่เรียก ว่า “ความเจ็บป่วย”  มีความหลากหลายและปรากฎการณ์ที่มากกว่าคำว่า “โรค”  ของการแพทย์แผนปัจจุบัน การจะทำความเข้าใจกับความเจ็บป่วยเราจึงต้องทำความเข้าใจกับสิ่งที่เรียกว่า “ภาพตัวแทนของความเจ็บป่วย (Illness representation)” ที่คนแต่ละสังคมวัฒนธรรมแสดงแตกต่างกันตามตรรกะของวัฒนธรรมของตนเอง โดยนักมานุษยวิทยาการแพทย์มีวิธีการทำความเข้าใจใน“ภาพ  ตัวแทนของความเจ็บป่วย (Illness representation)”ใน 4 รูปแบบดังนี้
 
“ภาพตัวแทนของความเจ็บป่วย (Illness representation)”ในฐานะความเชื่อพื้นบ้าน(folk beliefs): the persistence of empiricist tradition  empiricist tradition คือ การอธิบายภาพตัวแทนสุขภาพด้วยหลักทางวิทยาศาสตร์ที่อธิบายผ่านความมีเหตุมี ผลที่สามารถจับต้องได้ วัดได้ นำมาสู่การสร้าง “แบบจำลองทางการแพทย์ (medical model)” ที่ ไบรอน เจ กู๊ด (Byron J .Good) อธิบายว่าภาพตัวแทนของความเจ็บป่วย (Illness representation as folk beliefs ประกอบด้วย 3 แนวคิดหลัก คือ วิเคราะห์ภาพ ตัวแทนของความเจ็บป่วยด้วย ความเชื่อ  เช่น Health Belief Modle  มักเป็นการมองหาความเชื่อ(folk beliefs ) ที่ผิดของชาวบ้าน(ตามความเข้าใจของบุคลากรสุขภาพ) เพื่อนำมาแก้ไขให้ถูก(ตามความเข้าใจของบุคลากรสุขภาพ) จุดมุ่งหมายของการพัฒนาสังคมวัฒนธรรมเพื่อกลายเป็นระบบการแพทย์ และให้ความสำคัญกับประโยชน์สูงสุด (utilitarianism)เป็นอันดับแรก
 
Health Belief Modle พัฒนาขึ้นในปี1950 โดย เคริท์ เลวิน (Kurt Lewin) แต่จากการศึกษาของเจน และ เบคเคอ (Janz and Becker)(1984) พบว่าล้มเหลวในการใช้ในวัฒนธรรมและสังคมที่หลากหลาย ที่เจน และ เบคเคอ(Janz and Becker) วิเคราะห์ว่าสาเหตุน่าจะเกิดจากการยึดผลประโยชน์สูงสุด (subjective utilitarianism) และความตื้นเขินในการมองวัฒนธรรมว่าเท่ากับความเชื่อทางสุขภาพ  หรือ model of illness behaviorโดย เดวิด แมคเคนิค (Dvid Mechanic) (1982)  ที่ล้มเหลวในการใช้กับคนในต่างวัฒนธรรมผ่านการศึกษาของ Lin(1978)ที่ศึกษาการเลือกรับการรักษา(care-seeking) ของผู้ป่วยจิตเวช ในกลุ่มชาวจีน ,ชาวแองโก และชาวอเมริกันอินเดียที่ไม่เป็นไปตามmodel of illness behavior เช่นในกลุ่มชาวจีนผู้ป่วยไม่ได้รับการรักษาแต่ถูกนำตัวไปซ่อนไว้ในครอบครัว แทน หรืออเมริกันอินเดียที่ส่วนใหญ่เป็นคนไร้บ้าน ที่มีเครือข่ายเพียงตำรวจกับสังคมสงเคราะห์ที่เป็นคนตัดสินใจเลือกที่รับการ รักษาให้มากกว่าตัวผู้ป่วยเอง  
 
ไบรอน เจ กู๊ด (Byron J .Good) จึงเสนอว่านักมานุษยวิทยาควรให้ข้อมูลเป็นอิสระจากการให้ค่าทางวิทยาศาสตร์ (value-free information of science)  สอดคล้องกับที่James Young(1981)อธิบายว่า แทนที่จะพัฒนาแบบจำลองของการตัดสินใจในการเลือกที่ได้ประโยชน์สูงสุดในราคา ถูกที่สุด การศึกษาชาติพันธ์วรรณาควรศึกษาแบบจำลองในการตัดสินใจและกระบวนการตัดสินใจ ในโลกที่แท้จริง(real-world decision processes)  ภาพตัวแทนของความเจ็บป่วย (Illness representation)ในแบบจำลองการรับรู้(cognitive model): มุมมองจาก cognitive anthropology    
         
ในปลายปี 1950 ถึงต้นปี 1960 มีนักมานุษยวิทยากลุ่มเล็กๆเสนอระบบวิธคิดใหม่ที่เรียกว่า “ethnoscience” และ“ethnosemantics”ที่พยายามวิเคราะห์ว่าอย่างไรที่ภาษาและโครงสร้าง วัฒนธรรมเกิดการรับรู้ผ่านรหัสวัฒนธรรมที่มีรากฐานอย่างไร   โดยชาลล์ โอ แฟค (Charles O Frake) (1961) ที่ศึกษาการวินิจฉัยโรคของชาวสุบานัน(Subanun)ในหมู่เกาะมินดาเนาโดยเขา ศึกษาการจัดกลุ่มโรคและอาการของชาวเกาะ เป็นก้าวแรกของการเสนอว่าความหลากหลายของการดูแลสุขภาพมาจากวิธีคิดที่แตก ต่างหลากหลาย ผ่านการเสนอว่าแต่ละวัฒนธรรมมีแบบแผนในการอธิบายความเจ็บป่วยของตนเอง         แต่การใช้ภาษาเป็นตัวอธิบายภาพ ตัวแทนของความเจ็บป่วย (Illness representation)เช่นนี้ไบรอน เจ กู๊ด (Byron J .Good)   มีข้อสังเกตสองประการคือ
 
ประการแรก ภาษามีข้อจำกัดในการอธิบายสิ่งที่มีอยู่ในโลกของความจริง และชื่อโรคอาจเป็นแค่ภาษาที่ใช้เรียกไม่ใช่บริบทที่แท้จริง
 
ประการที่สอง คือชื่อโรคในแต่ละวัฒนธรรมอาจมีแบบแผนที่มาและระบบวิธีคิดที่ต่างกันทำให้ไม่มีระบบที่แน่นนอนในการอธิบาย
“ภาพ ตัวแทนของความเจ็บป่วย (Illness representation)”ในฐานะการประกอบสร้างความเชื่อทางวัฒนธรรม(culturally constituted realities): the meaning- centered tradition
 
อาเธอร์ ไคล์แมน(Arthur Kleinman)(1970) เสนอระบบการแพทย์ในรูปแบบระบบวัฒนธรรม  ขณะที่ empiricist tradition ได้แสดงว่า ”โรค”คือส่วนหนึ่งของธรรมชาติที่มีคำอธิบายทางวิทยาศาสตร์อธิบายได้ ที่อยู่นอกวัฒนธรรม cognitive anthropology ได้แสดงว่ามีความสัมพันธ์ระหว่างวัฒนธรรมและความเจ็บป่วยโดยแสดงผ่านภาษา งานของ อาเธอร์ ไคล์แมน(Arthur Kleinman)“แบบจำลองคำอธิบาย” (Explanatory Model)ได้ค้นหามุมมองต่อความเจ็บป่วยของคนใน (native ‘ s point of view) ว่าโรคไม่ใช่แค่มีอยู่จริง แต่ โรคคือวัฒนธรรม และวัฒนธรรมไม่ใช่แค่ความหมายหรือตัวแทนของโรคแต่เป็นส่วนสำคัญที่จะประกอบ สร้างโลกที่แท้จริงของมนุษย์
 
สอดคล้องกับงานของไบรอน เจ กู๊ด( Byron J Good X(1977) ที่ศึกษาโดยใช้การวิเคราะห์เครือข่ายความหมายของระบบสัญสักษณ์ (Semantic network analysis) ผ่านการศึกษาในอิหร่าน โดยอธิบายภาพตัวแทนความเจ็บป่วยผ่านทางสัญญะหลัก(core symbol)และอาการในศัพท์ทางแพทย์ ทำให้อาการมีความหมายทางวัฒนธรรม ดังนั้นหากต้องการเข้าใจอาการในทางการแพทย์ต้องเข้าใจผ่านการให้ความหมายทาง วัฒนธรรมนั้นๆ แบบแผนที่มาและระบบวิธีคิดที่ต่างกันทำให้ไม่มีระบบที่แน่นนอนในการอธิบาย
 
ภาพตัวแทนของความเจ็บป่วย (Illness representation) ในฐานะสิ่งที่น่าสงสัย(mystification): มุมมองของนักมานุษวิทยาแนววิพากษ์(critical medical anthropology)  นักมานุษวิทยาแนววิพากษ์(critical medical anthropology) เริ่มต้นจากแบบแรกคือการศึกษานโยบายและเศรษฐกิจที่มีผลต่อระบบสุขภาพ หรือที่  อาเธอร์ ไคล์แมน(Arthur Kleinman)เรียกว่า”โรคที่เกิดจากผลิตของสังคม” ส่วนแบบที่สองคือวิพากษ์การสร้างภาพตัวแทนความเจ็บป่วยและความรู้ทางการ แพทย์
 
ดังที่ คีซิง(Keesing)(1987) เสนอว่าวัฒนธรรมเป็นโยงใยที่น่าสงสัยเท่ากับที่มีความหมาย นอกจากนี้นักมานุษวิทยาแนววิพากษ์ยังสนใจปฏิบัติการของอำนาจ ที่น่าสงสัยภายใต้ความสัมพันธ์ในสังคมโดยมาจากแนวทางของนักคิด 2 คนคือ อันโตนิโอ กรัมชี (Antonio Gramsci ) Gramsci และมิเชล ฟูโกต์ (Michel Foucault) โดยนักมานุษยวิทยาการแพทย์ในแนวคิดนี้เสนอว่าภาพ ตัวแทนของความเจ็บป่วย (Illness representation)ควรมรหน้าที่ที่เปิดโปงอำนาจที่ครอบงำเหล่านี้ให้ผู้ถูกครอบ งำได้รู้ตัว
 
จากทั้งการอธิบายทั้ง 4 แบบ empiricistที่แสดงภาพความเจ็บป่วยผ่านการหาเหตุผลของการกระทำ cognitive anthropology ที่แสดงผ่านเนื้อแท้ของการรับรู้ของปัจเจก  ที่มีผลร่วมกับการรับรู้ของกลุ่ม   the meaning- centered tradition ที่วิเคราะห์ผ่านวัฒนธรรมและสัญญะ และ critical medical anthropologyที่อธิบายผ่านการซ่อนเร้นและการจัดกระทำทำให้เห็นความหลากหลาย ในมุมมองของนักมานุษยวิทยาต่อการให้ความหมาย ของ ภาพตัวแทนของความเจ็บป่วย (Illness representation) อาจสรุปได้ว่างานการแพทย์แผนปัจจุบันและการวิพากษ์การแพทย์แผนปัจจุบันไม่ อาจแยกจากกันได้โดยเด็ดขาดได้ นักมานุษยวิทยาการแพทย์จึงควรแสวงหาแนวทางร่วมกันในการสร้างงานซึ่งอาจ สามารถหาได้โดยผ่านการสร้างภาพ ตัวแทนของความเจ็บป่วย (Illness representation)ที่เหมาะสมในการอธิบายความหมายที่ครอบคลุมร่วมกัน
 
บุษบงก์ วิเศษพลชัย 

เก็บตกศุกร์เสวนา 2 กรกฎาคม 2553 Good, Byron J. Illness representations in medical anthropology: a reading of the field. Medicine, rationality and experience: An anthropological perspective. Cambridge: Cambridge University Press.