ส่วนที่ 2 ข้อมูลพื้นฐานเกี่ยวกับสุขภาพของผู้ป่วย
อาการสำคัญ

                หายใจหอบเหนื่อย ไอมีเสมหะ 3 วันก่อนมาโรงพยาบาล

ประวัติการเจ็บป่วยปัจจุบัน
                3 วันก่อนมาโรงพยาบาล ผู้ป่วยตัวร้อน มีไข้เป็นพักๆ ไอมีเสมหะ มีลักษณะใส ไม่มีน้ำมูก ต่อมทอนซิลไม่บวมแดง รู้สึกเจ็บคอ คอแดงเล็กน้อย มารดาดูแลให้ยาลดไข้รับประทาน และเช็ดตัวลดไข้ให้ตลอด แต่อาการไข้ไม่ลดลง เริ่มมีไข้สูง ไอมีเสียงก้อง เป็นมากตอนกลางคืน มีหายใจหอบเหนื่อย ร้องไห้งอแงไม่ยอมนอนไม่ดูดนม
                1 วันก่อนมาโรงพยาบาล ผู้ป่วยมีอาการกระสับกระส่าย หายใจเหนื่อยหอบมาก ร้องไห้
กวน ไม่ยอมดูดนม ไม่มีอาเจียน ขับถ่ายปกติ ไม่ยอมนอน มีอาการอ่อนเพลีย ไอมีเสมหะเสียงแหบห้าว ไอเสียงก้อง ไม่มีน้ำมูก ยังมีไข้เป็นพักๆ  
                เช้าวันนี้ ผู้ป่วยมีไข้สูง หายใจเหนื่อยหอบมาก ไอมีเสมหะ มีเสียงแหบห้าว ไอเสียงก้องร้องไห้กวนตลอด ไม่ยอมดูดนม ไม่มีอาเจียน ต่อมทอนซิลไม่โต คอแดงเล็กน้อย ไม่มีน้ำมูก มารดาจึงพาผู้ป่วยมาโรงพยาบาลทันที
ประวัติการเจ็บป่วยในอดีต
                - ปฏิเสธโรคประจำตัว
                - ไม่มีประวัติการแพ้ยา/อาหาร-สารเคมีต่างๆ และก็ไม่เคยมีอาการแพ้ใดๆ
                - ไม่เคยได้รับการผ่าตัด
ประวัติการคลอด
          เป็นเรื่องที่ทำไว้ตั้งแต่ตอนเรียนพยาบาล ปัจจุบันจบมาทำงานอยู่อนามัยได้ 1 ปีแล้ว ตลอดการทำงาน ส่วนใหญ่จะเจอแต่คนไข้ ที่เป็น ไข้ ไอ เจ็บ คอ โรคง่ายๆ แต่เมื่ออาทิตยืที่แล้ว เจอเด็กเป็นCroup ก็เลยค้นเอาการพยาบาลเก่าๆที่เคยทำมาอ่านทบทวนความรู้เดิม เลยเอามาลงในนี้ เพราะคิดว่าอาจจะมีประโยชน์บ้างสำหรับเพื่อนๆแวดวงวิชาชีพเดียวกัน การพยาบาลนี้ยังไมสมบูรณ์ ยังต้องการให้เพื่อนๆมาต่อยอดความรู้ให้อยู่นะคะ ยังไงก็ช่วยๆกันเข้ามาแลกเปลี่ยนข้อมูล เพื่อเพิ่มพูนความรู้ให้แก่กันและกันด้วยนะคะ โดยเฉพาะหมออนามัยคนนี้ นานๆจะเจอคนไข้แปลกสักที
          คลอดปกติ Normal c Twins เมื่อวันที่ 16/02/2550 ทารกเพศหญิง (แฝดผู้น้อง) น้ำหนักแรกคลอด 2,400 กรัม สภาพของทารกหลังคลอด หายใจสม่ำเสมอ เคลื่อนไหวแขนและขาได้ดี ร้องเสียงดัง หัวใจเต้นปกติ สม่ำเสมอ แต่มีปัญหาเรื่องน้ำหนักตัวแรกคลอดน้อยกว่าปกติ จึงจะต้องนอนอยู่ในตู้อบเพื่อให้ร่างกายสมบูรณ์ แข็งแรง
การวินิจฉัยโรคของแพทย์
Croup Syndrome
สภาพของผู้ป่วยเมื่อเริ่มศึกษาดูแล
                ผู้ป่วยรู้สึกตัวดี ร้องไห้กวนตลอด ไม่มีไข้ หายใจเหนื่อยหอบมาก ไอมีเสมหะอยู่ในคอ เวลาไอมีเสียงแหบห้าว ไอเสียงก้อง ไม่ยอมดูดนม ไม่มีอาเจียน ต่อมทอนซิลไม่โต คอแดงเล็กน้อย ไม่มีน้ำมูก วัดสัญญาณชีพแรกรับได้ T = 37.2 ◦C P = 134/min R = 30/min BW = 9.0 kg ได้ผลการตรวจ Turnigue test ได้ผล Negative ซักประวัติเพิ่ม ไม่มีอาการเลือดกำเดาไหล ไม่มีเลือดออกตามไรฟัน ไม่มีถ่ายดำ ขับถ่ายปกติ แพทย์ทำการตรวจรักษาตรวจพบว่า เยื่อบุช่องคอแดงเล็กน้อย แต่ทอนซิลไม่บวมแดง  พบเสียง Stridor   แพทย์จึงวินิจฉัยว่าเป็นโรค Croup Syndrome รับไว้รักษาในโรงพยาบาล สั่งเจาะเลือดตรวจ CBC ให้ IV 5%D/N/3 ml  v drip 50 cc/hr, พ่น Ventolin NB q 4 hr และ CXR
การตรวจทางห้องปฏิบัติการ
                1. รายงานผลการตรวจทางห้องชันสูตร
ผลการตรวจ Complete Blood Count (CBC)

Test

Result

Normal 

การแปลผล 

18 พ.ย.51

21 พ.ย.51

WBC

RBC

HGB

HCT

MCV

MCH

MCHC

RDW

PLT

MPV

NE %

LY %

MO %

EO %

BA %

14.3 x103/uL 

4.58x106/uL 

11.8g/dL             

34.7 %          75.8 fl          

25.7 pg        

34.0 g/dL

14.7 %

262 x103/uL

8.9 fl

58 %

31 %

10%                         

-

-

5.4 x103/uL

4.80 x06/uL  

11.8g/dL      

37.0 %         

77.1 fl          

24.5 pg        

31.8 g/dL

15.7 %

242 x103/uL

8.2 fl

44 %            

48 %            

8 %

-

-

5.0–10.0

4.87-5.93

14.3-16.4

42.9-49.1

80.0-94.0

27.0-32.0

31.2-36.5

 

140-450

6.7-10.0

45-60

25-40

3-9

1-3

0-1

    จากผลการตรวจพบว่าค่าของWBC, RBC (18พ.ย.51) มีค่าสูงกว่าค่าปกติ และมีค่าต่ำกว่าค่าปกติ ตามลำดับ ซึ่งอาจเกิดจากการที่ร่างกายของผู้ป่วยได้รับเชื้อไวรัสหรือแบคทีเรียเข้าสู่ร่างกายทางระบบทางเดินหายใจ เนื่องจาก WBC มีหน้าที่ทำลายและต่อต้านเชื้อโรคหรือสิ่งแปลกปลอมที่เข้าสู่ร่างกาย ถ้าเชื้อโรคมีจำนวนมาก ร่างกายก็จำเป็นต้องสร้าง WBC เพิ่มมากขึ้น และ RBC ถูกทำลายทำให้ผู้ป่วยมีโอกาสติดเชื้อในระบบทางเดินหายใจ เนื่องจากภูมิต้านทานของร่างกายลดลง

    เชื้อโรคนั้นอาจก่อให้ทางเดินหายใจมีอาการแพ้ ส่งผลให้ค่าของ MO (18 พ.ย.51) มีค่าสูงกว่าค่าปกติส่งผลให้ Trachea และ Bronchi บวม กีดขวางการหายใจของผู้ป่วย ศูนย์การหายใจถูกกด ผู้ป่วยจึงมีอาการหายใจเหนื่อยหอบ ไอมีเสียงก้อง แหบห้าว เมื่อฟังเสียงปอดจะพบเสียง Stridor ผู้ป่วยจึงเสี่ยงต่อได้การได้รับออกซิเจนไม่เพียงพอ

แผนการรักษาของแพทย์ 

Date

Progress note

Order One Day

Order Continue

18 พ.ย.51

8:35 น.

 

 

 

 

10:30 น.

 

 

 

16:00 น.

 

ไอ เหนื่อย

หอบ Lung มี Rhonchi c

Wheezing

 

 

- CBC

- 5%D/N/3 500 ml  v  drip 50

  cc/hr

- Ventolin NB q 4 hr

- CXR

- Dexamethasone 2 mg  v 

  q 8 hr

- Adrenaline 0.2 ml + NSS 3

  ml NB q 2 hr c prn

- off Ventolin เดิม

- เพิ่ม Rate IV เป็น 60 cc/hr

 

- Ventolin ½ tsp 8 qid.pc

- Ampicillin 250 mg  v  q 6 hr

- Bisolvon 1 tsp 8 tid.pc

- Paracet 1 tsp 8 prn

19 พ.ย.51

มี Stridor อยู่

แต่ลดลง

- Dexamethasone 2 mg  v 

  q 8 hr

- Adrenaline 0.2 ml + NSS 3

  ml NB q 4 hr

- IV เดิม

 

20 พ.ย. 51

 

- Adrenaline 0.2 ml + NSS 3

  ml NB q 6 hr

-Dexamethasone 2 mg  v 

  q 12hr

 

21 พ.ย.51

มีไอเสียงก้อง

- Adrenaline 0.2 ml + NSS 3

  ml NB q 6 hr OFF

-Dexamethasone 2 mg  v 

  q 12hr

- Ceftriaxone 80 mg  v  OD

ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล
ปัญหาที่ 1 เสี่ยงต่อภาวะพร่องออกซิเจนเนื่องจากมีการอุดกั้นทางเดินหายใจ
ข้อมูลสนับสนุน
O:  ฟังปอดพบเสียง stridor
O: ปลายมือปลายเท้าเย็น ผู้ป่วยหายใจ 30 / นาที
O: Tem = 37.2๐C 
O: ผู้ป่วยไอมีเสมหะ
วัตถุประสงค์การพยาบาล
ผู้ป่วยได้รับออกซิเจนอย่างเพียงพอ
เกณฑ์การประเมินผล
1.อัตราการหายใจปกติอยู่ในช่วง 20-50 ครั้ง/นาที
2.ไม่มีอาการแสดงของภาวะขาดออกซิเจนได้แก่ หอบเหนื่อย กระสับกระส่าย ตัวเย็น ซีด เขียวตามปลายมือปลายเท้า
3. O2sat = 95 – 100 %
4.อาการไอลดลง เสมหะเหลวระบายออกได้ดี
กิจกรรมการพยาบาล
1.ประเมินความรู้สึกตัว เพื่อสังเกตว่าผู้ป่วยหายใจหรือไม่
2.ดูแล Check V/S q 4 hr เพื่อสังเกตอัตราการหายใจและอุณหภูมิของร่างกายหากมีไข้ให้ยาลดไข้เพื่อลดการใช้ออกซิเจน
3.ดูแลCheck O2sat อย่างน้อยในเวร 1-2 ครั้ง เพื่อประเมินระดับออกซิเจนในร่างกาย
4.ดูแลให้ได้รับ O2 อย่างเพียงพอโดย ให้ O2 box 5 lit/min
5.ดูแลผู้ป่วยให้ได้รับการพักผ่อนอย่างเพียงพอเพื่อลดการใช้ออกซิเจนโดย
5.1.จัดสิ่งแวดล้อมให้เงียบสงบ
5.2.ดูแลความสะอาดของร่างกายเพื่อความสุขสบาย
5.3.จัดสิ่งแวดล้อมที่เอื้ออำนวยต่อการพักผ่อนของผู้ป่วย
6.ดูแลให้ดื่มน้ำมากๆตลอดวัน เพื่อทำให้เสมหะเหลวและระบายออกได้ง่าย
7.ดูแลให้ได้รับยาขับเสมหะและยาขยายหลอดลมตามแผนการรักษาของแพทย์ คือ
Bisolvon 1 tsp oral tid.pc และ Ventolin ½ tsp oral qid.pc
8.รับประทานอาหารอ่อนและหลีกเลี่ยงอาหารที่จะกระตุ้นอาการไอ
การประเมินผล
1.อัตราการหายใจปกติอยู่ในช่วง  32  ครั้ง/นาที 
2.ไม่มีอาการแสดงของภาวะขาดออกซิเจนได้แก่ หอบเหนื่อย กระสับกระส่าย ตัวเย็น ซีด เขียวตามปลายมือปลายเท้า
3. O2sat = 95 – 99 %
4.อาการไอลดลง เสมหะเหลวระบายออกได้ดี
 
ปัญหาที่ 2 เสี่ยงต่อการเกิดโรคแทรกซ้อนเนื่องจากภูมิต้านทานต่ำ
ข้อมูลสนับสนุน
วันที่ 28 พ.ย. 51
-          WBC =  5,400 
-          RBC =  408,000
-          Hb = 11.8 g/dL
-          Hct = 37 %
วัตถุประสงค์
-          ไม่เกิดโรคแทรกซ้อน เช่น ปอดอักเสบ
เกณฑ์การประเมินผล
-          อุณหภูมิกายอยู่ในช่วง 36.5 – 37.4 ๐C
-          ผู้ป่วยไม่เกิดโรคปอดอักเสบ
กิจกรรมการพยาบาล
  1. 1.       ดูแลรักษาพยาบาลตามอาการ ได้แก่ ดูแลให้ทางเดินหายใจโล่งไม่เกิดการคั่งค้างของน้ำมูก ดูแลและรักษาร่างกายให้อบอุ่น
  2. 2.       ติดตามและบันทึกสัญญาณชีพทุก 4 ชั่วโมง เพื่อติดตามอาการที่แสดงถึงการติดเชื้อซ้ำ เช่นการมีไข้
  3. 3.       สังเกตถึงอาการที่บ่งบอกถึงอาการแทรกซ้อนที่เป็นอันตราย เช่น อาการที่แสดงถึงการเกิดโรคปอดอักเสบ ได้แก่ อาการไอ หอบ หายใจเร็ว หรือหายใจลำบาก น้ำมูกหรือเสมหะเปลี่ยนสี อาการไข้ที่กลับเป็นอีก อาการชักจากไข้สูง อาการช็อคจากการขาดสารน้ำและสารอาหาร เป็นต้น
  4. 4.       รายงานแพทย์ หรือพาผู้ป่วยมาพบแพทย์ทันทีที่สังเกตอาการที่ผิดปกติ เพื่อให้การช่วยเหลือได้ทันท่วงที
การประเมินผล
-          อุณหภูมกายอยู่ในช่วง 37.0 – 37.2 ๐C
-          ผู้ป่วยไม่มีอาการแสดงของโรคปอดอักเสบ
 
 
ปัญหาที่ 3 วิตกกังวลเกี่ยวกับความเจ็บป่วยของเด็ก
ข้อมูลสนับสนุน
-          ญาติมีสีหน้าวิตกกังวล
-          ซักถามเกี่ยวกับอาการของผู้ป่วย
วัตถุประสงค์
                ญาติมีความวิตกกังวลลดลง
เกณฑ์การประเมินผล
-          ครอบครัวของผู้ป่วยสามารถเข้าใจถึงสาเหตุอาการและการดำเนินของโรค และแผนการรักษาของแพทย์
-          ให้ความร่วมมือและมีส่วนร่วมในแผนการรักษา
-          ความวิตกกังวลลดลง สีหน้าแจ่มใส
กิจกรรมการพยาบาล
  1. 1.       ให้ข้อมูลเกี่ยวกับผู้ป่วยและการเจ็บป่วยในปัจจุบัน โดยประเมินความสามารถในการรับรู้ ระดับความต้องการของบิดามาดาและครอบครัว เกี่ยวกับสาเหตุ อาการ การดำเนินของโรค และแผนการรักษาของแพทย์ตามความเหมาะสม
  2. 2.       ให้ความมั่นใจแก่ผู้ป่วยและครอบครัวต่อแผนการรักษา
  3. 3.       กระตุ้นให้ผู้ป่วยและครอบครัวมีส่วนร่วมในการดูแลและเห็นความสำคัญในการดูแลเด็กตามอาการอย่างถูกต้องเหมาะสม ทั้งด้านการดูแลรักษาและการป้องกัน
  4. 4.       ประคับประคองด้านจิตใจ เปิดโอกาสให้ซักถามตลอดจนระบายความรู้สึกต่างๆ ด้วยท่าทีที่สนใจและให้คำปรึกษาที่เป็นประโยชน์และจริงใจ
การประเมินผล
-          บิดามารดาและญาติมีสีหน้าสดชื่นขึ้น
-          ซักถามน้อยลง

 

อ่านจบแล้ว ให้ข้อคิดเห็นเพิ่มเติมไว้บ้างนะคะ